ＦＡＸ注文書
宛先：大阪コレギウム・ムジクム　　ＦＡＸ番号：０６−６９２６−４７５６　(24時間受付)

商品と数量
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│H.シュッツ没後350年記念 クリアファイル（１枚）　　　　　　　　│＿＿＿＿＿＿個　　│
│H.シュッツ没後350年記念 クリアファイル（５枚パック）　　　　　│＿＿＿＿＿＿個　　│
│H.シュッツ没後350年記念 クリアファイル（１０枚パック）　　　　│＿＿＿＿＿＿個　　│
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ご送付方法

本商品はレターパックライトにて発送いたします。
なお、下記選択肢以外のサービスをご希望の場合（マンスリーコンサート会場での受取等）は
「その他」にご記入ください。
※レターパックライトによる送料は370円となりますが、パック商品が複数となる場合、
　分量により複数口となる場合がございます。
　送料を含む実際のお支払金額は、お申込受付後に担当者より折り返しメールにてお知らせ
　いたしますのでご確認の上お支払いくださいませ。

　［　　］レターパックライト 等（追跡あり・送料370円〜）

　［　　］その他　［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］


代金入金先口座（ご希望のご入金先口座に○印をつけて下さい）

　・お持ちの金融機関口座からのお振込の場合

　［　　］振込先　三菱UFJ銀行 千里中央支店 普通 0276085
　　　　　　　　　受取名義：シヤ）オオサカコレギウム　ムジクム 
　　　　　　　　　　　　　（一般社団法人　大阪コレギウム・ムジクム）

　［　　］振替先　ゆうちょ銀行 14050-12993041
　　　　　　　　　受取名義：シユツツノカイ
　　　　　　　　　　　　　（シュッツの会）
　　　　　　　　（ゆうちょ銀行以外の金融機関からのお振込の場合：
　　　　　　　　　ゆうちょ銀行 四〇八(ヨンゼロハチ)店 普通 1299304）

　・金融機関口座をお持ちでない場合
　　（ゆうちょ銀行窓口もしくはATMにて払込用紙によるご入金）

　［　　］払込先　ゆうちょ銀行 00920-2-79383
　　　　　　　　　受取名義：オオサカ　コレギウム．ムジクム　（シユツツノカイ）
　　　　　　　　　　　　　（大阪コレギウム・ムジクム「シュッツの会」）
　　　　　　※通常払込み（電信扱いでないもの）は入金確認までに日数を要します。
　　　　　　　払込用紙の控えをFAXにてお送りいただけますとお早くお届けできます。
　　　　　　　（FAX送信先：06-6926-4756）

ご依頼主
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│ふりがな　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│電話番号　│　　　　　　　　　　　　　　│
│お名前　　│　　　　　　　　　　　　　　├─────┼──────────────┤
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│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│ＦＡＸ番号│　　　　　　　　　　　　　　│
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│住所　　　│〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│電子メール│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│平日昼間のご連絡先　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│（会社名等）と電話番号│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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お届け先（ご依頼主と同じ場合記入不要）
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│ふりがな　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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│お名前　　│　　　　　　　　　　　　　　│電話番号　│　　　　　　　　　　　　　　│
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│住所　　　│〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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